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Pflegegrad abgelehnt? So legen Sie Widerspruch ein!

Ein Überblick

Sie haben einen Pflegegrad beantragt, das Gutachten ist an die Pflegekasse gegangen und nun ist der Bescheid da: Wenn Sie jetzt feststellen müssen, dass Ihr Antrag abgelehnt wurde, heißt es aktiv werden! Das letzte Wort ist hier noch nicht gesprochen.

In unserem heutigen Beitrag informieren wir Sie dazu, wie Sie bei einer Ablehnung des von Ihnen beantragten Pflegegrads Einspruch einlegen. Worauf sollten Sie achten? Wann besteht überhaupt die Chance auf einen erfolgreichen Widerspruch? Diese und andere Fragen beantworten wir im Folgenden.

Wie kann es dazu kommen, dass ein Pflegegrad nicht genehmigt wird?

Nachdem Sie einen bestimmten Pflegegrad beantragt haben, wird ein Gutachten über den Zustand der pflegebedürftigen Person erstellt. Dieses sogenannte Pflegegutachten erstellt der MDK (Medizinischer Dienst der Krankenversicherungen) oder Medicproof (für Privatversicherte). Entsprechende Gutachter reisen für einen Termin vor Ort an, um die Situation zu bewerten.

Die Beurteilung des Pflegegrads erfolgt in verschiedenen Modulen, in denen Punkte vergeben werden. Diese Punkte werden am Ende aufaddiert und aus der Gesamtsumme ergibt sich der Pflegegrad. Wenn sich dieser ermittelte Wert mit dem von Ihnen beantragten Pflegegrad deckt, wird der Antrag angenommen. Kommt der MDK bzw. Medicproof zu einem anderen Ergebnis, wird der Antrag abgelehnt.

Ein Beispiel zur Veranschaulichung:

Im Modul „Mobilität“ wird z.B. beurteilt, wie gut eine pflegebedürftige Person sich innerhalb der Wohnung bewegen kann. Hierbei gibt es die folgenden drei Stufen:

Überwiegend selbständig
(1 Punkt):
Die Person kann die Aktivität überwiegend selbständig durchführen. Personelle Hilfe ist beispielsweise erforderlich im Sinne von Bereitstellen von Hilfsmitteln (z. B. Rollator oder Gehstock), Beobachtung aus Sicherheitsgründen oder gelegentlichem Stützen, Unterhaken.
Überwiegend unselbständig (2 Punkte):Die Person kann nur wenige Schritte gehen oder sich mit dem Rollstuhl nur wenige Meter fortbewegen oder kann nur mit Stützung oder Festhalten einer Pflegeperson gehen. Die ausschließliche Fähigkeit der Fortbewegung durch Krabbeln oder Robben ist generell als „überwiegend unselbständig“ zu bewerten.
Unselbständig (3 Punkte):Die Person muss getragen oder vollständig im Rollstuhl geschoben werden.

Quelle: pflege-grad.org

Was sollten Sie tun, wenn der beantragte Pflegegrad nicht genehmigt wird?

Wenn Ihr Antrag auf einen Pflegegrad abgelehnt wurde, haben Sie ab Datum des Bescheids einen Monat Zeit, Widerspruch einzulegen.

Sie sollten anhand der folgenden Schritte vorgehen:

  1. Prüfen Sie das Gutachten des MDK bzw. das Gutachten von Medicproof.
    Wie viele Punkte fehlen zum von Ihnen beantragten Pflegegrad?
    Rechnen Sie nach: Wurden die Punkte alle richtig addiert?
    Gibt es Punkte, die Ihrer Ansicht nach falsch eingetragen wurden?
    Gerade im Modul 3 (Verhaltensweisen und psychische Probleme) kann es sein, dass z.B. pflegebedürftige Menschen mit Demenz von Tag zu Tag sehr unterschiedlich auftreten. So kann es zu Fehleinschätzungen kommen.
  2. Ziehen Sie einen Experten hinzu.
    Gerade bei höheren Pflegegraden (ab Pflegegrad 4) ist es sinnvoll, sich an einen Arzt oder andere Experten zum Thema Pflege zu wenden. Aber auch bei Pflegegraden von 1 bis 3 ist es sinnvoll, sich von einem Profi dazu beraten zu lassen, ob die Chance auf einen erfolgreichen Widerspruch besteht.
  3. Bereiten Sie den Widerspruch vor.
    Ob mit der Hilfe eines Experten oder im Alleingang: Ein Widerspruch sollte gut vorbereitet sein. Tragen Sie hierzu alle wichtigen medizinischen Dokumente zusammen, die vielleicht noch nicht vorlagen, als die Begutachtung stattgefunden hat. Legen Sie sich auch Ihre Argumentation zurecht: Wo liegt das Gutachten falsch und wie lässt sich dies feststellen? Dokumentieren Sie hierzu am besten konkrete Situationen aus dem Alltag.
  4. Verfassen und senden Sie den Widerspruch.
    Der Widerspruch muss schriftlich eingereicht werden und darf nur durch den Bevollmächtigten erfolgen. Gehen Sie auf Nummer sicher und senden Sie den Widerspruch per Einschreiben mit Rückschein.

Was passiert, nachdem Sie Widerspruch eingelegt haben?

Nachdem Sie Widerspruch eingelegt haben, beginnt das Widerspruchsverfahren. Die Pflegekasse lässt in der Regel ein zweites Gutachten erstellen, um die erste Entscheidung noch einmal zu prüfen. Sofern hierfür ein Termin gemacht wird, sollten Sie alle wichtigen Unterlagen bereithalten, um diese dem Gutachter vorzulegen.

Sollte auch nach dem zweiten Gutachten eine Ablehnung erfolgen, bleibt zuletzt der Weg über das Sozialgericht. Auch hier müssen Sie wieder innerhalb von einem Monat Widerspruch einlegen und Klage einreichen.

Sie haben Fragen zum Thema Pflegegrad, Antragsablehnung und Widerspruch? Wir beraten Sie gern zu diesem Thema und unterstützen Sie mit unserer professionellen Einschätzung.

Ansprechpartnerin
Frau Agnieszka Töpfer
Kundenbetreuerin
Teamleiterin

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