Die Pflegeversicherung (SGB XI) – mit welcher Unterstützung können Sie rechnen?
„Die pflegerische Versorgung der Bevölkerung ist eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe.“
Dies ist eine der wesentlichen Kernaussagen des Pflegeversicherungsgesetzes gemäß SGB XI. Die Pflegeversicherung, die am 1. Januar 1995 in Kraft getreten ist, ist somit als 5. Säule der Sozialversicherung in Deutschland zu verstehen. Ihre Aufgabe ist es, Pflegende und insbesondere Pflegebedürftige zu unterstützen. Grundsätzlich hat jeder Pflegebedürftige Anspruch auf Pflegehilfsmittel, Pflegegeld, teil- und vollstationäre Pflege sowie auf häusliche Pflege durch qualifizierte Fachkräfte. Die Pflegeversicherung springt auch ein, wenn der pflegende Angehörige seine Berufstätigkeit unterbrechen muss. Ein Rechtsanspruch auf finanzielle Unterstützung ist in dieser Situation also gewährleistet. Die Pflegeversicherung ist somit nicht nur für die pflegebedürftige Person, sondern auch für die pflegenden Angehörigen eine wichtige finanzielle Stütze.
Die Pflegeversicherung entlastet vor allem bei zunehmendem Pflegebedarf
Häufig können die Angehörigen die Betreuung des Pflegebedürftigen selbst nicht dauerhaft und zuverlässig organisieren und – trotz aller Bemühungen – auch nicht gewährleisten, dass der Betroffene weiterhin in seinem gewohnten Umfeld wohnen bleiben kann. Dann können die Angehörigen auf die Leistungen der Pflegeversicherung zurückgreifen. Dies ist deshalb besonders wichtig, weil Angehörige und Freunde die Betreuung anfänglich noch sicherstellen können. Doch sobald der Pflegebedarf zunimmt, stoßen viele Pflegende an ihre zeitlichen und körperlichen Grenzen.
Durch eine Aufstellung Ihrer zeitlichen und finanziellen Ressourcen (siehe Wie stellen Sie den individuellen Betreuungs- und Pflegebedarf fest?) erhalten Sie einen Überblick über Ihre eigene Leistungsfähigkeit. Finanzielle Unterstützung erhalten Sie zudem von der Pflegeversicherung, die der jeweiligen Krankenkasse angegliedert ist. Die Pflegeversicherung übernimmt eine ganze Reihe von Leistungen, die zum Teil auch miteinander kombiniert werden können. Sie übernimmt zwar nicht alle anfallenden Kosten, aber ein guter Teil Ihrer Ausgaben lässt sich so refinanzieren.
Sie sollten immer auch daran denken, dass sich die Leistungen der Pflegeversicherung – insbesondere mit den letzten Novellen – deutlich verbessert haben. Kaum ein anderes Land auf der Welt verfügt über eine solche Versicherungsstruktur mit den abrufbaren Leistungen, wie sie in Deutschland existiert.
Wie können Sie Pflegegrad bzw. Pflegegeld beantragen?
Sie können Leistungen der Pflegekasse ganz formlos beantragen: Rufen Sie einfach bei Ihrer Pflege- oder Krankenkasse an oder schreiben Sie einen formlosen Brief. Daraufhin erhalten Sie von der Pflegekasse ein Antragsformular mit Fragen zu Ihrer bestehenden Situation. Senden Sie das ausgefüllte Formular an den Versicherer zurück. Dieser wird sich anschließend mit Ihnen in Verbindung setzen.
Für eine endgültige Entscheidung muss zunächst begutachtet werden, welcher Pflegegrad bei Ihrem Angehörigen vorliegt. Dazu wird sich der Medizinischen Dienst der Krankenversicherungen (MDK) oder MEDICPROOF (nur für Privatversicherte) bei Ihnen melden und einen persönlichen Begutachtungstermin im Haushalt der betroffenen Person vereinbaren. Eine geeignete Fachkraft stellt dann vor Ort im Rahmen einer umfangreichen Begutachtung den tatsächlichen Bedarf an Pflege und Betreuung fest. Den Bescheid bekommen Sie anschließend schriftlich zugestellt.
Die verbindliche Einschätzung des zu erwartenden Pflegegrades nimmt allein die Pflegekasse vor
Wo können Sie sich bei der Antragstellung helfen lassen?
Es ist nicht immer einfach, Anträge auszufüllen. Auch der Antrag auf Pflegegeld enthält viele Begriffe und Angaben, die Sie womöglich nicht auf Anhieb verstehen. Auch müssen Sie den Pflegebedarf einschätzen, was manchmal schwierig sein kann. Deshalb ist es durchaus sinnvoll, sich beim Ausfüllen des Antrags helfen zu lassen. Es gibt viele Institutionen, die Sie professionell beraten und Ihnen bei der Antragstellung helfen können: Ihr nächster Pflegestützpunkt, ein Sozial- oder Wohlfahrtsverband oder eine Pflegeberatungsstelle. Ihre Pflegekasse kann Sie ebenfalls beim Ausfüllen unterstützen. Sie haben sogar einen gesetzlichen Anspruch darauf. Fragen Sie bei Ihrer Pflegekasse nach Ihrem Ansprechpartner in dieser Angelegenheit. Auch die Experten von Pflege zu Hause Küffel beantworten gerne Ihre Fragen zur Antragstellung.
Widerspruch einlegen bei Ablehnung des Antrages
Haben Sie eine Ablehnung des Pflegegrades erhalten? Dann lohnt es sich, Widerspruch einzulegen. Denn die Wahrscheinlichkeit, dass Ihr Antrag auf Widerspruch durchkommt, liegt bei ca. 95 Prozent! Die Erfolgsquote ist also sehr hoch. Fast ein Drittel aller Bescheide werden abgelehnt, doch nur 7 Prozent der Pflegebedürftigen legen Widerspruch ein.
Prüfen Sie den Ablehnungsbescheid genau, wenn Sie mit der Beurteilung nicht einverstanden sind, denn er kann fehlerhaft sein. Sie haben ab dem Eingangsdatum des Ablehnungsbescheides einen Monat Zeit, um Widerspruch einzulegen.
Wird Ihrem Widerspruch stattgegeben, erhalten Sie einen neuen Bewilligungsbescheid mit den Leistungen entsprechend der aktualisierten Einschätzung. Sollte Ihrem Widerspruch nicht stattgegeben werden, haben Sie noch die Möglichkeit, vor dem Sozialgericht zu klagen.
Beachten Sie: Bereiten Sie sich auf die Widerspruchsbegutachtung gut vor. Sie sollten wissen, worauf es bei diesem Termin ankommt und alle wichtigen Unterlagen zur Hand haben. Auch die pflegebedürftige Person selbst sollte verstehen, wie wichtig dieser Termin ist und sich so verhalten, wie es ihrer tatsächlichen Pflegebedürftigkeit entspricht, damit sich die Gutachter ein realistisches Bild machen können.
- Gibt es Hilfebedarf, den die Gutachter nicht dokumentiert haben?
- Wurden Diagnosen oder Befunde nicht miterfasst?
- Wurde die Selbstständigkeit der pflegebedürftigen Person zu hoch eingeschätzt?
- Haben Sie ein Pflegetagebuch mit korrekten Angaben geführt, die Ihre Einschätzung unterstützen?
Die Pflegekasse prüft die fachliche Begründung und entscheidet entweder „nach Aktenlage“, also anhand Ihrer eingereichten Unterlagen, oder aber – was am häufigsten der Fall ist – sie lässt ein Zweitgutachten durch den MDK bzw. MEDICPROOF erstellen.
„Eileinstufung“ in dringenden Fällen – Eilbegutachtungsverfahren
In sehr dringenden Fällen, beispielsweise wenn die pflegebedürftige Person kurzfristig aus dem Krankenhaus entlassen wird, muss eine schnelle Entscheidung zur Einschätzung der Pflegebedürftigkeit getroffen werden. Es findet dann eine sogenannte Eileinstufung des Pflegegrades statt. Der Gutachter ermittelt den Pflegegrad in solchen Fällen meist nach Aktenlage. Die Pflegekassen genehmigen die Eileinstufung zunächst nur vorläufig und überprüfen sie später noch einmal. Das heißt, eine endgültige Begutachtung findet erst im Nachhinein – entweder dann im eigenen Zuhause oder im Heim – statt. Auch diese Begutachtung wird durch den MDK durchgeführt. Dabei kann es vorkommen, dass der zuvor per Aktenlage festgestellte Pflegegrad wieder aberkannt wird oder ein anderer Pflegegrad durch den MDK ermittelt wird.
Pflegegeld und Pflegeleistungen – das steht Ihnen zu!
Mit einem anerkannten Pflegegrad haben pflegebedürftige Personen Anspruch auf verschiedene Leistungen durch die Pflegeversicherung. Die Art und Höhe der Leistungen sind abhängig vom Pflegegrad – wie dieser ermittelt wird, erfahren Sie in unserem Ratgeber zum Thema Pflegebedürftigkeit. Hier stellen wir Ihnen die verschiedenen Leistungen vor, die von der Pflegekasse angeboten werden.
Pflegegeld: Die Geldleistung zur Kompensation der Pflege
Die bekannteste Leistung der Pflegekasse ist das Pflegegeld. Es kann von jedem mit Pflegegrad 2 oder höher beantragt werden, der zu Hause von Angehörigen oder Freunden gepflegt wird. Mit dem „Pflegegeld für selbst beschaffte Hilfen“, können Pflegebedürftige den Einsatz der Pflegepersonen für die anfallende Pflege und Betreuung honorieren.
Pflegegeld wird monatlich an den Antragssteller überwiesen und hängt von der Höhe des Pflegegrades ab:
- Pflegegrad 2: 347 €
- Pflegegrad 3: 599 €
- Pflegegrad 4: 800 €
- Pflegegrad 5: 990 €
Stand 01.07.2025
Pflegeleistungen: Weitere pflegegradabhängige Unterstützung für pflegebedürftige Personen
Neben dem Pflegegeld, über das Pflegebedürftige frei verfügen können, gibt es weitere Leistungen der Pflegekasse, die für spezifische Verwendungszwecke bestimmt sind.
Pflegesachleistungen: Werden Pflegebedürftige zusätzlich durch einen ambulanten Pflegedienst betreut, können ambulante Pflegeleistungen beantragt werden. Die monatliche Abrechnung mit der Pflegekasse übernimmt der Pflegedienst.
| Pflegegrad 2 | Pflegegrad 3 | Pflegegrad 4 | Pflegegrad 5 |
| 796 € | 1497 € | 1859 € | 2299 € |
Tages-und Nachtpflege: Zur Ergänzung der häuslichen Pflege ist eine teilstationäre Betreuung tagsüber oder in der Nacht möglich. Der monatliche Betrag wird mit der Pflegekasse abgerechnet, darüber hinausgehende Kosten (z.B. Verpflegung) müssen von den Pflegebedürftigen getragen werden.
| Pflegegrad 2 | Pflegegrad 3 | Pflegegrad 4 | Pflegegrad 5 |
| 721 € | 1.357 € | 1.685 € | 2.085 € |
Entlastungsbudget: Das Entlastungsbudget fasst die bisher getrennten Budgets für Kurzzeit- und Verhinderungspflege zusammen. Dieser Gesamtbetrag steht für die jeweiligen Ersatzleistungen entweder vollständig oder jeweils anteilig zur Verfügung.
Die Verhinderungspflege kann auch dann beantragt werden, wenn ein ambulanter Pflegedienst mit an der Pflege beteiligt ist.
- Kurzzeitpflege: Mit dem jährlichen Betrag für eine Kurzzeitpflege soll eine vollständige Betreuung bei pflegerischen Engpässen sichergestellt werden. Sie kann für 8 Wochen (56 Tage) im Kalenderjahr in Anspruch genommen werden.
- Verhinderungspflege: Die Verhinderungs- bzw. Ersatzpflege kann im Kalenderjahr für 8 Wochen bzw. 56 Tage beantragt werden, wenn die reguläre Pflegeperson die Pflege für einen bestimmten Zeitraum nicht ausüben kann. Wird die Verhinderungspflege mehr als 8 Stunden pro Tag genutzt, wird sie mit dem Pflegegeld verrechnet.
| Pflegegrad 2 | Pflegegrad 3 | Pflegegrad 4 | Pflegegrad 5 |
| 3.539 € | 3.539 € | 3.539 € | 3.539 € |
Vollstationäre Pflege: Wird eine pflegebedürftige Person in einem Pflegeheim stationär versorgt, gewährt die Pflegekasse monatliche Zuschüsse.
| Pflegegrad 2 | Pflegegrad 3 | Pflegegrad 4 | Pflegegrad 5 |
| 805 € | 1.319 € | 1.855 € | 2.096 € |
Beträge Stand 01.07.2025
Pflegegrad-unabhängige Leistungen: Weitere Leistungen der Pflegekasse
Zusätzlich zu den Leistungen, die mit Pflegegrad 2 und höher beansprucht werden können, gibt es weitere Leistungen, die von jeder pflegebedürftigen Person beantragt werden können.
- Betreuungs- und Entlastungsleistungen: Der Entlastungsbetrag in Höhe von 131 € monatlich kann von zuhause betreuten Personen zur Entlastung der Pflegeperson in Anspruch genommen werden. Die Dienstleistungen müssen zunächst selbst gezahlt und können dann durch Nachweis der Rechnungen mit der Pflegekasse abgerechnet werden.
- Pflegehilfsmittel: Bis zu 42 € pro Monat stellt die Pflegekasse für Hilfsmittel wie Gehilfen, Rollstühle, Heilmittel und Medikamente zur Verfügung.
- Hausnotruf: Wird ein Hausnotruf in der Wohnung installiert, bezuschusst die Pflegekasse diesen mit bis zu 25,50 €/Monat für den laufenden Betrieb.
- Wohnraumanpassung: Um die Wohnung baulich an veränderte Bedürfnisse anzupassen, (Treppenlift, barrierefreie Bad-Gestaltung u.ä.), gewährt die Pflegekasse einen Zuschuss von 4180 € pro Maßnahme. Bei einer Zustandsverschlechterung der pflegebedürftigen Person und daher weiteren nötigen Umbaumaßnahmen kann dieser Zuschuss erneut beantragt werden.
- Pflegekurse für Angehörige: Pflegekurse können von pflegenden Angehörigen absolviert werden, um Grundlagen und Vorgehensweisen in der Pflege zu erlernen. Dadurch erhalten Pflegepersonen nicht nur Informationen, sondern auch mehr Sicherheit im Pflegealltag. Die Kurskosten trägt die Pflegekasse.
Beträge Stand 01.07.2025
Alle Infos zum Entlastungsbetrag – Pflege zu Hause Küffel berät Sie persönlich bei Fragen
Angebote zur Unterstützung im Alltag – welche gibt es?
Das sind mögliche Unterstützungsangebote im Alltag:
- Dienstleister, die Betreuungs- und Entlastungsleistungen für Pflegebedürftige und pflegende Angehörige vermitteln
- ehrenamtliche Mitarbeiter bzw. Mitarbeiterinnen, die unter pflegefachlicher Anleitung die Betreuung von Pflegebedürftigen in Gruppen oder in der Häuslichkeit übernehmen
- Übernahme von Beschäftigung, Betreuung und/oder Beaufsichtigung zur Entlastung von pflegenden Angehörigen. Beispiele sind:
- Betreuungsgruppen (zum Beispiel Alzheimergruppen)
- Hilfsdienste zur stundenweisen Entlastung pflegender Angehöriger
- Tagesbetreuung in Kleingruppen oder Einzelbetreuung
- Serviceangebote für haushaltsnahe Dienstleistungen, wie zum Beispiel eine Putzhilfe
- Alltags- und Pflegebegleiter
- Unterstützung der pflegebedürftigen Personen bei der Bewältigung ihres Alltags, wie zum Beispiel des Haushaltes
Beachten Sie: Heben Sie die Belege für diesbezügliche Ausgaben gut auf. Denn die Pflegekasse erstattet Ihnen die Kosten nur, wenn Sie sie auch belegen können.
Sprechen Sie Ihre Pflegekasse an. Diese kann Ihnen eine Liste mit Anbietern in Ihrer Nähe übermitteln.
Wichtig: Die Anbieter müssen zugelassen sein, um mit der Krankenkasse abrechnen zu können.
Tages- und Nachtpflege – Teil eines ganzheitlichen Versorgungskonzeptes
Tages- und Nachtpflege sind sogenannte teilstationäre Pflegeleistungen. Stationäre und häusliche Pflege werden bei diesen Konzepten miteinander kombiniert. So kann die Pflege und Betreuung von Pflegebedürftigen auch dann noch zu Hause sichergestellt werden, wenn die pflegenden Angehörigen eine dauerhafte, lückenlose Betreuung nicht (mehr) leisten können. Damit ergänzt die Tages- und Nachtpflege die ambulante Versorgung. Für die pflegenden Angehörigen ist dies eine große Entlastung. Ein weiterer Vorteil: Eine Unterbringung in einem Heim kann oftmals verhindert oder hinausgezögert werden. Der Pflegebedürftige wird in der Regel zu Hause abgeholt und über einen gewissen Zeitraum in einer stationären Einrichtung betreut. Anschließend wird er wieder nach Hause gebracht.
Beachten Sie: Anspruch auf Leistungen für Tages- und Nachtpflege haben nur Pflegebedürftige mit Pflegegrad 2 bis 5. Personen mit Pflegegrad 1 haben zwar keinen Anspruch, können aber den Entlastungsbetrag (131 €) für die Kosten der Tages- und Nachtpflege einsetzen.
Tagespflege-Einrichtung finden Sie in einer rechten großen Anzahl auch regional gut vertreten. Nachtpflege-Einrichtung sind eher theoretisch vorgesehen, lassen sich in der Praxis allerdings kaum finden.
Welche Kosten muss der Pflegebedürftige selbst tragen?
Neben den eigentlichen Pflegekosten fallen regelmäßig zusätzlich Kosten für die sogenannten Hotelkosten (zum Beispiel Kosten für die Unterkunft und Verpflegung) oder auch für Investitionskosten an. Diese muss die pflegebedürftige Person selbst tragen. Sie kann allerdings auch den Entlastungsbetrag von bis zu 131 € für Hotel- und Investitionskosten verwenden. Darüber hinaus sind die Kosten für die Tages- und Nachtpflege als Eigenleistung zu begleichen, sofern der hierfür vorgesehene monatliche Leistungsbetrag der Pflegekasse voll ausgeschöpft wurde.
Investitionskosten sind Kosten, die der Finanzierung von Pflegeheimen dienen, wie Ausgaben für Instandhaltung, Fuhrpark, Büros, Mieten, Pacht etc. Die Investitionskosten werden anteilig auf die Bewohner umgelegt und sind je nach Pflegeheim unterschiedlich hoch – mit zum Teil sehr großen Unterschieden. Ein Vergleich lohnt sich daher. Im Bundesdurchschnitt betragen diese zwischen 200 und 500 Euro monatlich.
Wie Sie verschiedene Leistungen miteinander kombinieren können
Verschiedene Leistungen können auch miteinander kombiniert oder umgewidmet werden. Dann wird es jedoch etwas komplizierter. Rufen Sie beispielsweise Ihr Budget für Pflegesachleistungen nicht komplett ab, können Sie sich den prozentual verbliebenen Anteil als Pflegegeld auszahlen lassen.
