Kompetente Pflegeberatung durch

hochqualifizierte Mitarbeiter

 Wir vermitteln bundesweit legal und kompetent

Pflegekräfte aus Polen

 

Erhebungsbogen

Wir bemühen uns sehr, die richtige Betreuungskraft für Sie zu finden. Helfen Sie uns dabei mit diesem Erhebungsbogen. Bitte füllen Sie diesen so ausführlich wie möglich aus. Bitte kreuzen Sie die entsprechende Auswahl deutlich an. Weitere betreuungsrelevante Unterlagen (z.B. Gutachten des MDK, Arztberichte etc.) fügen Sie bitte diesem Erhebungsbogen bei.

Onlineformular Pflege zu Hause

Kontaktperson 1
Beziehung:1
Bevollmächtigter:1*
Kontaktperson 2
Beziehung:2
Bevollmächtigter:2
Kundendaten (zu betreuende Person)
Familienstand:
Konfession:
Raucher:
Pflegestufe:
Höherstufung:
Vertragspartner:
Rechnungsempfänger:
Sonstige an der Betreuung beteiligte Kontakte:
Art: 3
Art:4
Bleiben beteiligte Kontakte auch während der Betreuung weiterhin bestehen?
Besteht ein Hausnotrufsystem?
Kundenbezogene Diagnosen
Krankheiten:
ansteckenden Krankheiten:
Ein Entlassungsbericht / Arztbrief liegt bei:
Pflegehilfsmittel
Pflegehilfsmittel:
Hilfsmittel zum Transfer:
Mobilität
Mobilität:
Stunden
Hilfe beim Transfer?
Welcher Art?
Kommunikation / Orientierung
Kommunikation:
sprachliche Einschränkungen:
Seheinschränkungen
Seheinschränkungen:
% vorhanden
Höreinschränkungen
Höreinschränkungen:
Bewusstseinszustand / Vigilanz
Bewusstseinszustand:
Schmerzen
0 = kein Schmerz
10 = stärkster vollstellbarer Schmerz
Behandlung in Schmerzambulanz:
Ruhe und Schlafen
Schlafprobleme:
Gibt es eine Medikation zum Schlafen?
Sind nächtliche Einsätze notwendig?
Benötigte Hilfe bei Körperpflege und anderen Tätigkeiten:
Atmung
Atmung:
Atemtraining:
Hautzustand
Hautzustand:
Hauterkrankungen:
Dekubitus:
Dekubitus Grad?
Ernährung
Ernährung:
Nahrungsallergien:
Hilfe bei der Nahrungszubereitung:
Hilfe bei der Nahrungsaufnahme:
Ernährungszustand:
Trinkmenge (ml/Tag):
Ausscheidung
Ausscheidung:
Tagesstruktur
ausschlafen lassen:
Hobbys des Kunden / psychosoziale Hinweise / Gewohnheiten / Vorlieben
Betreuung
Dauer der Betreuung:
Rahmenbedingungen und Anforderungen an das Personal
Wohnsituation:
Ausstattung des Zimmers für den Mitarbeiter:
Nachteinsätze:
Freizeit:
Anforderungen:
Geschlecht:
Alter egal:
Sprachkenntnisse:
Ausbildung:
Rauchen:
Führerschein:
Haushalt
Haushaltsführung inkl. Kochen, Wäsche, Hausputz, Einkaufen etc.:
Müssen noch weitere Personen im Haushalt versorgt werden:
Begleitung bei Arztbesuchen:
Kochen:
Gartenarbeit:
Haustiere:
mit versorgen?
Welche Erwartungen/Vorstellungen haben Sie an die Betreuungskraft?
Absenden
Ich bin damit einverstanden, dass sämtliche Daten, die ich in diesen Erhebungsbogen eingetragen habe, einschließlich der Daten über meine Gesundheit und meine Religionszugehörigkeit, von der Pflege zu Hause Küffel GmbH zum Zweck der Vermittlung und Anbahnung eines Dienstleistungsvertrages eines ausländischen Leistungserbringungsunternehmens zum Einsatz einer ausländischen Betreuungsperson erhoben, verarbeitet und genutzt werden. Außerdem bin ich damit einverstanden, dass sämtliche Daten, die ich in diesen Erhebungsbogen eingetragen habe, einschließlich der Daten über meine Gesundheit und meine Religionszugehörigkeit, von der Pflege zu Hause Küffel GmbH an Leistungsunterbringungs-unternehmens mit Sitz in Osteuropa weitergegeben bzw. übermittelt und dort ebenfalls zum Zweck der Anbahnung eines Dienstleistungsvertrages verarbeitet und genutzt werden.
Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die genannten Dritten keiner gesetzlichen Schweigepflicht unterliegen. Ich bin zudem darauf hingewiesen worden, dass die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung meiner Daten auf freiwilliger Basis erfolgt. Ferner, dass ich mein Einverständnis verweigern bzw. jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann, allerdings mit der Folge, dass eine Vermittlung eines Dienstleistungsvertrages in dem Fall nicht möglich ist.
Meine Widerrufserklärung werde ich richten an: Pflege zu Hause Küffel GmbH, Steintorweg 8, 20099 Hamburg, Tel.: 040-2800 854-0, Fax: 040-2800 854-10, E-Mail: kontakt@pflegezuhause.info Soweit ich Daten in diesen Erhebungsbogen eintrage, die nicht allein meine Person betreffen, versichere ich hiermit, dass ich von dieser Person bzw. ihres gesetzlichen Vertreters zur Abgabe dieser Einwilligungserklärung bevollmächtigt bin.
Ich erkläre, dass alle von mir gemachten Angaben der Wahrheit entsprechen sowie auftretende Änderungen unverzüglich an Pflege zu Hause zu melden sind. Ich bin damit einverstanden, dass alle von mir gemachten Angaben elektronisch gespeichert, verarbeitet und nur zur Abwicklung der Vermittlung weitergegeben werden. Diese Angaben werden streng vertraulich und nur zum Zwecke der Vermittlung und der daraus resultierenden Betreuung verwendet.
* Pflichtfelder

Ansprechpartnerin
Frau Agnieszka Töpfer
Kundenbetreuerin
Teamleiterin

040 / 2800 854-12
kontakt@pflegezuhause.info

Ansprechpartner
Herr Dennis Küffel
Geschäftsführer
Kundenberater

089/72939621
kontakt@pflegezuhause.info