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Gute Pflege zum kleinen Preis

 

Erhebungsbogen

Wir bemühen uns sehr, die richtige Betreuungskraft für Sie zu finden. Helfen Sie uns dabei mit diesem Erhebungsbogen. Bitte füllen Sie diesen so ausführlich wie möglich aus. Bitte kreuzen Sie die entsprechende Auswahl deutlich an. Weitere betreuungsrelevante Unterlagen (z.B. Gutachten des MDK, Arztberichte etc.) fügen Sie bitte diesem Erhebungsbogen bei.

Onlineformular Pflege zu Hause

Kontaktperson 1
Kontaktperson 2
Kundendaten (zu betreuende Person)
Sonstige an der Betreuung beteiligte Kontakte:
Kundenbezogene Diagnosen
Pflegehilfsmittel
Mobilität
Kommunikation / Orientierung
Seheinschränkungen
% vorhanden
Höreinschränkungen
Bewusstseinszustand / Vigilanz
Schmerzen
0 = kein Schmerz
10 = stärkster vollstellbarer Schmerz
Ruhe und Schlafen
Benötigte Hilfe bei Körperpflege und anderen Tätigkeiten:
Atmung
Hautzustand
Ernährung
Trinkmenge (ml/Tag):
Ausscheidung
Tagesstruktur
Hobbys des Kunden / psychosoziale Hinweise / Gewohnheiten / Vorlieben
Betreuung
Rahmenbedingungen
Wünsche an die Betreuungskraft
Haushalt
Welche Erwartungen/Vorstellungen haben Sie an die Betreuungskraft?
Datenschutzerklärung
Ich bin damit einverstanden, dass sämtliche Daten, die ich in diesen Erhebungsbogen eingetragen habe, einschließlich der Daten über meine Gesundheit und meine Religionszugehörigkeit, von der Firma Pflege zu Hause Küffel GmbH zum Zweck der Vermittlung und Anbahnung eines Dienstleistungsvertrages eines ausländischen Leistungserbringungsunternehmens zum Einsatz einer ausländischen Betreuungsperson erhoben, verarbeitet und genutzt werden. Außerdem bin ich damit einverstanden, dass sämtliche Daten, die ich in diesen Erhebungsbogen eingetragen habe, einschließlich der Daten über meine Gesundheit und meine Religionszugehörigkeit, von der Firma Pflege zu Hause Küffel GmbH an Kooperationspartner mit Sitz in Osteuropa, die sich der Einhaltung der EU-DSGVO verpflichtet haben, weitergegeben bzw. übermittelt und dort ebenfalls zum Zweck der Anbahnung und Erfüllung eines Dienstleistungsvertrages verarbeitet und genutzt werden.

Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Daten der europäischen Datenschutzverordnung EU-DSGVO unterliegen. Ich bin zudem darauf hingewiesen worden, dass die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung meiner Daten auf freiwilliger Basis erfolgt. Ferner, dass ich mein Einverständnis verweigern bzw. jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann, allerdings mit der Folge, dass die Firma Pflege zu Hause Küffel GmbH in dem Fall nicht für mich tätig werden kann und somit die Vermittlung eines Dienstleistungsvertrages nicht möglich ist. Zudem wurde ich auf mein Recht hingewiesen, dass meine Daten geändert, korrigiert, gesperrt, gelöscht oder eingeschränkt verarbeitet werden können, sofern keine gesetzlichen Regelungen, wie die Aufbewahrungspflicht, dem widersprechen. Darüber hinaus habe ich das Recht auf Datentransfer. Ferner habe ich das Recht, bei der zuständigen Aufsichtsbehörde Beschwerde einzulegen.

Meine Widerrufserklärung kann ich jederzeit an folgende E-Mail-Adresse richten:
E-Mail: datenschutz@pflegezuhause.info
Sofern ich Daten in diesen Erhebungsbogen eintrage, die nicht allein meine Person betreffen, versichere ich hiermit, dass ich von dieser Person bzw. deren gesetzlichen Vertreter zur Abgabe dieser Einwilligungserklärung bevollmächtigt bin.

Mit dem Absenden dieses Formulares erkläre ich, dass alle von mir gemachten Angaben der Wahrheit entsprechen sowie auftretende Änderungen, insbesondere über Veränderungen des Gesundheitszustandes, unverzüglich an die Firma Pflege zu Hause Küffel GmbH zu melden sind. Diese Angaben werden streng vertraulich und nur zum Zwecke der Vermittlung und der daraus resultierenden Betreuung verwendet.

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*Pflichtfelder

Ansprechpartnerin
Frau Agnieszka Töpfer
Kundenbetreuerin
Teamleiterin

040 / 2800 854-12
kontakt@pflegezuhause.info

Ansprechpartner
Herr Dennis Küffel
Geschäftsführer
Kundenberater

089/72939621
kontakt@pflegezuhause.info

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