Überblicke SGB XI
Die Soziale Pflegeversicherung
Die Soziale Pflegeversicherung (PV) wurde in Deutschland mit Wirkung zum 1. Januar 1995 durch Verabschiedung des elften Sozialgesetzbuches (SGB XI) als Pflichtversicherung eingeführt. Sie bildet – neben der gesetzlichen Kranken-, Unfall-, Renten- und Arbeitslosenversicherung – den jüngsten eigenständigen Zweig der Sozialversicherungen und somit dessen „fünfte Säule“.
Zur Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit hat die Sozialepflegeversicherung die Aufgabe, Hilfen für Pflegebedürftige zu leisten, die aufgrund ihrer Pflegebedürftigkeit auf solidarische und praktische Unterstützung angewiesen sind.
Die Hilfen werden im Einzelfall nach einem festzustellenden „Grad der Pflegebedürftigkeit“ gewährt. Es erfolgt die Zahlung eines Pflegegeldes bei ehrenamtlicher Pflege. Andererseits können Pflegekosten bei professioneller, ambulanter oder (teil-)stationärer Pflege übernommen werden. Die Kosten für Pflegehilfsmittel und sog. „Wohnumfeld verbessernde Maßnahmen“ können ebenfalls übernommen werden. Schließlich werden Leistungen an ehrenamtlich Pflegende erbracht. Die Kosten werden jeweils im Rahmen von Höchstsätzen ersetzt. Anders als bei der Krankenversicherung hier werden sämtliche medizinisch notwendige Behandlungen voll abdeckt. Die Pflegeversicherung erhebt nicht den Anspruch einer Vollversicherung.
So stellen Sie einen Antrag auf Pflegeleistungen
Sie haben den Verdacht, dass Sie deutlich mehr Hilfe im Bereich der Körperpflege, Nahrungsaufnahme, beim Bewegen, den Toilettengängen und/oder der Haushaltsführung benötigen? Dann sollten Sie einen Antrag auf Pflegeleistungen stellen. Den entsprechenden Antrag erhalten Sie von Ihrer Krankenkasse, der die Pflegekasse angeschlossen ist.
Von der Pflegekasse ist innerhalb von fünf Wochen ab Antragseingang über den Antrag zu entscheiden und darüber ein schriftlicher Bescheid zu erteilen.
Wird diese Frist überschritten und hat die Pflegekasse die Verzögerung zu vertreten, muss sie für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung EUR 70,- an den Antragsteller zahlen.
Bitte beachten Sie, dass im Fall einer positiven Begutachtung durch den MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen) Pflegegeld bereits ab dem Tag der Antragstellung (rückwirkend) gezahlt wird.
Das Pflegegutachten
Bisher bezog sich der Begriff der Pflegebedürftigkeit vor allem auf körperliche Beeinträchtigungen. Mit dem neuen Gesetz (PSG II) erhalten nun auch Menschen mit geistigen oder psychischen Beeinträchtigungen sowie demenziell erkrankte Menschen einen gleichberechtigten Zugang zu Leistungen der Pflegeversicherung. Die Pflegebedürftigkeit orientiert sich nicht mehr daran, wie viel Zeit ein Mensch am Tag an Hilfe benötigt, sondern im Wesentlichen, wie selbstständig der Alltag bewältigt werden kann und wie viel Unterstützung dafür notwendig ist. Grundlage dafür ist ein neues Begutachtungsinstrument.
Folgende sechs Module sind maßgeblich für das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit und werden für die Ermittlung des Pflegegrades unterschiedlich gewichtet:
Modul 1 – Mobilität (10 %)
Modul 2 – Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
Modul 3 – Verhaltensweisen und psychische Problemlagen (Modul 2 und 3: das Modul mit dem höchsten Wert wird mit 15 % berücksichtigt)
Modul 4 – Selbstversorgung (40 %)
Modul 5 – Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen (20 %)
Modul 6 – Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte (15 %)
Die Pflegegrade
Mit Wirkung zum 01.01.2017 wurde im Rahmen des zweiten Pflege-Stärkungs-Gesetzes (PSG II) der Begriff der Pflegebedürftigkeit völlig neu zur Entlastung von zu Pflegenden und deren Angehörigen definiert. Bisher bezog sich der Begriff der Pflegebedürftigkeit vor allem auf körperliche Beeinträchtigungen. Mit dem neuen Gesetz (PSG II) erhalten nun auch Menschen mit geistigen oder psychischen Beeinträchtigungen sowie demenziell erkrankte Menschen einen gleichberechtigten Zugang zu Leistungen der Pflegeversicherung. Die Pflegebedürftigkeit orientiert sich dann nicht mehr daran, wie viel Zeit ein Mensch am Tag an Hilfe benötigt, sondern im Wesentlichen, wie selbstständig der Alltag bewältigt werden kann und wie viel Unterstützung dafür notwendig ist.
Festlegung des Pflegegrades
Festlegung des Pflegegrads
Der Pflegegrad wird anhand eines Punktesystems bestimmt. Dabei werden die einzelnen Modulunterpunkte bewertet und addiert. Unter Berücksichtigung der Modul-Gewichtung wird schließlich eine Gesamtpunktzahl ermittelt, die Auskunft über den Pflegegrad gibt.
- Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigung der Selbständigkeit (ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkte)
- Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigung der Selbständigkeit (ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkte)
- Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigung der Selbständigkeit (ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkte)
- Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit (ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkte)
- Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung (ab 90 bis 100 Gesamtpunkte)
Um den Pflegegrad von Kindern zuverlässig zu ermitteln wird die Einschränkung Ihrer Fähigkeiten und Selbstständigkeit mit denen altersentsprechend entwickelten Kindern verglichen.
Darüber, ob die Ermittlung der Pflegestufe nach den bisher geltenden Bestimmungen oder nach dem neuen Gesetz erfolgt, gibt das Datum der Antragsstellung Aufschluss. Alle vor dem 31. Dezember 2016 gestellten Anträge werden nach dem alten Recht behandelt. Dies gilt auch für den Erwerb von Anspruchsberechtigungen auf Pflegeversicherungsleistungen.
Pflegestärkungsgesetz Teil II ab 2017
Begriff der Pflegebedürftigkeit
Das Pflegestärkungsgesetz definiert den Begriff „Pflegebedürftigkeit“ neu. Eine Pflegebedürftigkeit liegt danach vor, wenn Fähigkeitsstörungen und/oder Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit vorliegen. Diese können in sechs Bereichen oder auch „Modulen“ vorliegen, die folgendermaßen definiert sind:
- 1.Selbstversorgung: Hierbei geht es um Ernährung, Körperpflege und ähnliche Bereiche, die bisher als „Grundpflege“ bezeichnet wurden.
- 2.Eigenständiger Umgang mit und Bewältigung von therapie- oder krankheitsbedingten Belastungen und Anforderungen: Hierbei geht es um die Versorgung von Wunden, Arztbesuche, Einhaltung von Therapieterminen und Maßnahmen sowie die zuverlässige Einnahme von Medikamenten usw.
- 3.Kommunikative und allgemeine kognitive Befähigung: Hierunter versteht man z.B. die Orientierung in Raum und Zeit sowie andere grundlegende Fähigkeiten.
- 4. Soziales Leben und Alltagsgestaltung: Hier geht es um die eigenständige Planung des Alltags und das Aufrechterhalten sozialer Kontakte.
- 5.Psychische Leiden und Verhaltensweisen: Hierunter sind z.B. autoaggressives Verhalten, starke Unruhe und ähnliche Belastungen zu verstehen.
- 6. Mobilität: Hierbei geht es um die allgemeine Fähigkeit zur Fortbewegung, also Treppensteigen und ähnliches.
Das Pflegestärkungsgesetz definiert den Begriff „Pflegebedürftigkeit“ neu. Eine Pflegebedürftigkeit liegt danach vor, wenn Fähigkeitsstörungen und/oder Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit vorliegen. Diese können in sechs Bereichen oder auch „Modulen“ vorliegen, die folgendermaßen definiert sind:
Alle sechs Module sind für die Bestimmung des Pflegegrades ausschlaggebend, allerdings nicht im selben Maße. Die Modul-Gewichtung fällt folgendermaßen aus:
Festlegung des Pflegegrades
Der Pflegegrad wird anhand eines Punktesystems bestimmt. Dabei werden die einzelnen Modulunterpunkte bewertet und addiert. Unter Berücksichtigung der Modul-Gewichtung wird schließlich eine Gesamtpunktzahl ermittelt, die Auskunft über den Pflegegrad gibt.
- Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigung der Selbständigkeit (ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkte)
- Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigung der Selbständigkeit (ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkte)
- Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigung der Selbständigkeit (ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkte)
- Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit (ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkte)
- Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung (ab 90 bis 100 Gesamtpunkte)
Um den Pflegegrad von Kindern zuverlässig zu ermitteln wird die Einschränkung Ihrer Fähigkeiten und Selbstständigkeit mit denen altersentsprechend entwickelten Kindern verglichen.
Darüber, ob die Ermittlung der Pflegestufe nach den bisher geltenden Bestimmungen oder nach dem neuen Gesetz erfolgt, gibt das Datum der Antragsstellung Aufschluss. Alle vor dem 31. Dezember 2016 gestellten Anträge werden nach dem alten Recht behandelt. Dies gilt auch für den Erwerb von Anspruchsberechtigungen auf Pflegeversicherungsleistungen.
So erfolgt der Übergang von den bestehenden Pflegestufen in die neuen Pflegegrade
Wurden das Vorliegen einer Pflegestufe oder einer erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz nach den Spezifikationen des alten Gesetzes festgestellt und sind spätestens am 31. Dezember 2016 alle Voraussetzungen für einen Anspruch auf regelmäßige Pflegeversicherungsleistungen erfüllt, dann erfolgt zum 1. Januar die Zuordnung einer Pflegestufe. Dies geschieht ohne eine neuerliche Antragstelleung und auch ohne eine neuerliche Begutachtung.
Die Zuordnung des Pflegegrads gestaltet sich folgendermaßen:
- Pflegestufe ohne eingeschränkte Alltagskompetenz
- Pflegestufe I wird zu Pflegegrad 2,
- Pflegestufe II wird zu Pflegegrad 3,
- Pflegestufe III wird zu Pflegegrad 4
- Pflegestufe III wird bei Härtefällen zu Pflegegrad 5
- Pflegestufe mit eingeschränkter Alltagskompetenz
- ohne gleichzeitige Pflegestufe = Pflegegrad 2,
- bei gleichzeitigem Vorliegen der Pflegestufe I = Pflegegrad 3,
- bei gleichzeitigem Vorliegen der Pflegestufe II = Pflegegrad 4,
- bei gleichzeitigem Vorliegen der Pflegestufe III ohne oder mit Härtefall = Pflegegrad 5
So ist der Besitzstandschutz für Bestandsfälle geregelt
Die vor dem 1. Januar 2017 zugesprochenen Leistungen sind im Falle der häuslichen Pflege im Rahmen des Besitzstandschutzes bei der Überleitung von Pflegestufe zu Pflegegrad gesichert.
Der erhöhte Betrag von 208 EUR nach § 45b SGB XI ist nur dann durch Bestandsschutz gesichert, wenn die durch die Pflegereform erhöhten Leistungen den bisherigen Betrag nach § 45b SGB XI nicht decken. Das bedeutet: Erfolg keine Leistungssteigerung von min. 83€ im Monat, so greift die Bestandsschutz-Regelung für diesen Betrag. Damit erhält der betreffende Pflegebedürftige die regulären 125€ und den Bestandsschutz in Höhe von 83€, sodass sich die gewohnten 208€ ergeben.
Damit Eigenanteile nicht steigen, wenn Pflegebedürftige in vollstationären Pflegeeinrichtungen in eine höhere Pflegeklasse eingestuft werden, soll die Pflegekasse einen Zuschlag zu den neuen Pflegeleistungen zahlen. So wird die Differenz zwischen dem bisherigen Eigenanteil und dem durch die neue Einstufung ermittelten Eigenanteil dauerhaft ausgeglichen. Zukünftige Erhöhungen des Eigenanteils sind damit jedoch nicht gedeckt, diese gehen wie bisher zu Lasten des Versicherten.
Bemerkenswert ist auch die Einführung eines einrichtungseinheitlichen Eigenanteils. Der Eigenanteil ist damit für alle Pflegebedürftigen in stationären Einrichtungen gleich, der Pflegegrad spielt dabei keine Rolle. Die Eigenanteile bleiben bei einer zukünftigen Erhöhung des Pflegegrades also gleich.
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