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Person

1. Für wen benötigen Sie eine 24-Stunden-Betreuung?

Für eine andere Person

Für mich

Separates Zimmer

2. Ist ein Seperates Zimmer für die Betreuungskraft vorhanden?

Nein

Mobilität

4. Wie mobil ist die zu betreuende Person?

mobil

teilmobil

immobil

Demenz

5. Ist die pflegebedürftige Person dement?

Nein

Betreuungsdauer

6. Gewünschte Betreuungsdauer

Weniger als 1 Monat

Bis zu 3 Monate

Länger als 3 Monate

Nächtliche Betreuung

7. Ist eine nächtliche Betreuung notwendig?

Gelegentlich

Nein

Beginn

8. Ab wann benötigen Sie die Unterstützung?

Ab sofort

In 1-2 Monaten

In 2-3 Monaten

Noch unklar

Deutschkenntnisse

9. Wie gut müssen die Deutschkenntnisse der Betreuungskraft sein?*

Grundkenntnisse (A2)

Mittlere Kenntnisse (B1)

Gute Kenntnisse (C1)

Sehr gute Kenntnisse (C2)

Kontaktdaten

Anrede*

Frau

Herr

Vorname*

Nachname*

Telefon*

E-Mail*

Einsatzort der Betreuungskraft

PLZ*

Ort*

Anmerkungen

Bitte wählen Sie eine der 3 Optionen aus. Um unsere Dienstleistung erbringen zu können, bitten wir Sie auch um das Ankreuzen der Unterpunkte der von Ihnen gewählten Option.

EINWILLIGUNG(EN) DER ZU BETREUENDEN PERSON

Als zu betreuende Person bestätige ich, einwilligungsfähig zu sein und erkläre persönlich und eigenhändig die Einwilligung zu der/den folgenden Datenverarbeitung/en.

(1) Einwilligung in die Verarbeitung besonders sensibler Daten

Ja, ich willige ein, dass die Angaben zu meiner Person im Rahmen der Kurzanfrage zum Zwecke der Vermittlung einer häuslichen Betreuungskraft von Pflege zu Hause Küffel GmbH verarbeitet werden dürfen. Meine Einwilligung bezieht sich ausdrücklich auch auf die, von mir angegebene Religionszugehörigkeit, sowie auf die von mir angegebenen gesundheitsbezogenen Daten. Mir ist bewusst, dass es sich dabei um besondere Kategorien personenbezogener Daten handelt.

(2) Einwilligung in die Datenübermittlung an Partneragenturen

Ja, ich willige ein, dass meine Postleitzahl, Geschlecht, Größe, Gewicht, sowie die gesundheits- und pflegebezogenen Angaben aus der Kurzanfrage von Pflege zu Hause Küffel GmbH an drei, von Pflege zu Hause Küffel GmbH ausgewählte Partneragenturen in Osteuropa zur Suche und Vermittlung einer geeigneten häuslichen Betreuungskraft übermittelt werden dürfen. Meine Einwilligung bezieht sich ausdrücklich auch auf die, von mir angegebenen gesundheitsbezogenen Daten. Mir ist bewusst, dass es sich dabei um besondere Kategorien personenbezogener Daten handelt. Weitere Angabe zu meiner Identifikation (Vorname, Name, genaue Anschrift) sind zu meinem Schutz von der Übermittlung ausgenommen.

Die Einwilligungen sind freiwillig. Ich kann sie namens und in Vollmacht der zu betreuenden Person jederzeit durch einfache Erklärung (per Post, per E-Mail, per Fax) mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Die Datenschutzbestimmungen der Pflege zu Hause Küffel GmbH habe ich zur Kenntnis genommen.

EINWILLIGUNG(EN) DES BETREUERS/ BEVOLLMÄCHTIGTEN

Durch Abgabe der nachfolgenden Einwilligungserklärungen erkläre ich, dass die zu betreuende Person nicht einwilligungsfähig ist und ich entweder vom Betreuungsgerichts für die zu betreuende Person als Betreuer bestellt oder von der betreuenden Person in ihrer Vorsorgevollmacht als Vertreter benannt bin. Die Betreuung bzw. Bevollmächtigung umfasst auch die Berechtigungen zur Abgabe von Einwilligungen im Hinblick auf die personenbezogenen (Gesundheits-)Daten der zu betreuenden Person.

(1) Einwilligung in die Verarbeitung besonders sensibler Daten

Namens und in Vollmacht der zu betreuenden Person willige ich ein, dass die Angaben zu der betreuenden Person im Rahmen der Kurzanfrage zum Zwecke der Vermittlung einer häuslichen Betreuungskraft von Pflege zu Hause Küffel GmbH verarbeitet werden dürfen. Meine Einwilligung bezieht sich ausdrücklich auch auf die, von mir angegebene Religionszugehörigkeit, sowie auf die von mir angegebenen gesundheitsbezogenen Daten der zu betreuenden Person. Mir ist bewusst, dass es sich dabei um besondere Kategorien personenbezogener Daten handelt.

(2) Einwilligung in die Datenübermittlung an Partneragenturen

Namens und in Vollmacht der zu betreuenden Person willige ich ein, dass ihre Postleitzahl, Geschlecht, Größe, Gewicht, sowie die gesundheits- und pflegebezogenen Angaben aus der Kurzanfrage von Pflege zu Hause Küffel GmbH an drei von Pflege zu Hause Küffel GmbH ausgewählte Partneragenturen in Osteuropa zur Suche und Vermittlung einer geeigneten häuslichen Betreuungskraft übermittelt werden dürfen. Die Einwilligung bezieht sich ausdrücklich auch auf die, von mir angegebenen gesundheitsbezogenen Daten der zu betreuenden Person. Mir ist bewusst, dass es sich dabei um besondere Kategorien personenbezogener Daten handelt. Weitere Angabe zur Identifikation der zu betreuenden Person (Vorname, Name, genaue Anschrift) sind zu ihrem Schutz von der Übermittlung ausgenommen.

VERARBEITUNG OHNE EINWILLIGUNG ZUM SCHUTZ LEBENSWICHTIGER INTERESSEN

Durch Auswahl der Option „Verarbeitung ohne Einwilligung zum Schutz lebenswichtiger Interessen“ erkläre ich als Anfragesteller, weder der gerichtlich bestellte Betreuer zu sein, noch über eine entsprechende Vorsorgevollmacht der zu betreuenden Person zu verfügen.

Als Anfragesteller erkläre ich, dass die Verarbeitung dieser Daten durch die Pflege zu Hause Küffel GmbH und deren Übermittlung an drei von Pflege zu Hause Küffel GmbH ausgewählte Partneragenturen in Osteuropa für die Suche und Vermittlung einer häuslichen Pflegekraft zum Schutz lebenswichtiger Interessen der zu betreuenden Person erforderlich ist. Ich erkläre ferner, dass die zu betreuende Person aus körperlichen oder rechtlichen Gründen außerstande ist, ihre Einwilligung selbst zu erteilen.

Im Rahmen der Kurzanfrage erfolgt die Verarbeitung besonders sensibler Daten der zu betreuenden Person. Dazu gehören die, Religionszugehörigkeit, sowie die von mir angegebenen Gesundheitsdaten der zu betreuenden Person.

EINWILLIGUNG IN EIGENWERBUNG

Ja, ich als Anfragesteller bin damit einverstanden, dass die Pflege zu Hause Küffel GmbH meinen Namen, meine Anschrift und/oder meine E-Mail-Adresse verwenden darf, um mir per Post und E-Mail Werbung mit Angeboten und Informationen der Pflege zu Hause Küffel GmbH zuzusenden. Mir ist bewusst, dass die Direktwerbung entsprechend der Datenschutzbestimmungen der Pflege zu Hause Küffel GmbH erfolgt, meine Einwilligung freiwillig ist und ich sie jederzeit durch einfache Erklärung per Post, per E-Mail, per Fax oder per Abbestelllink in einer E-Mail) mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann.

Bitte füllen Sie alle erforderlichen Felder aus.
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